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Formulario inicial del paciente

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1. Admisión

Nombre completoFecha de nacimientoTeléfonoCorreo electrónicoContacto de emergencia y relaciónTeléfono de emergenciaOcupaciónMédico primario o clínica

Motivo principal de la consultaObjetivos de bienestar

2. Historial de salud

Condiciones o diagnósticos médicos conocidosCirugías, hospitalizaciones o lesiones importantesAlergias o reacciones conocidasAntecedentes familiares relevantes

3. Hábitos y estilo de vida

Horas de sueño por nocheCalidad del sueño (1-10)Vasos de agua al díaComidas al díaActividad física semanalNivel de estrés (1-10)Energía diaria (1-10)

Patrón típico de alimentaciónDificultades para mantener hábitos saludables

4. Medicamentos y suplementos

Medicamentos: nombre, dosis, frecuencia, motivo y profesional que los indicóSuplementos, hierbas o productos naturales usados recientementeReacciones adversas o intolerancias

No suspenda ni modifique medicamentos recetados sin consultar al profesional que los indicó.

5. Consentimiento informado

Nombre del pacienteFecha

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